La questione è importante e indicativa: Roma è la capitale, la sua rete ospedaliera presenta caratteristiche uniche, gli eccessi di spesa ci sono stati, problemi vecchi e nuovi emergono.

Con una storia ospedaliera che comincia in epoca romana con il Tempio di Esculapio sull’Isola Tiberina, continua con l’Ospedale Santo Spirito in Sassia fondato nel XII secolo nella la casa dei pellegrini sassoni (aperta nell’VII dal re Ine del Wessex), con l’Opedale San Giacomo in Augusta del 1339 e solo recentemente chiuso, fino agli ospedali moderni che mantengono spesso il tradizionale nome di un santo, l’evoluzione della sanità si è dipanata in Roma sotto l’egida della Chiesa: di qui le origini del particolare problema degli ospedali religiosi.

Roma è organizzata oggi in diverse ASL e grandi aziende ospedaliere autonome, elencate nella tabelle qui sotto. Insieme con la localizzazione nella città o nella provincia, sono indicati il numero di letti degli ospedali gestiti direttamente dal Servizio Sanitario e delle altre strutture comprendenti gli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico (pubblici e privati), e le strutture private inserite nel Servizio Nazionale.

Gli ospedali a Roma

La crescita della rete ospedaliera romana deriva dall’integrazione degli ospedali pontifici con quelli dell’Italia umbertina (tipicamente, il Policlinico, costruito nel 1883-1903), dell’epoca fascista (San Camillo, inizialmente Ospedale del Littorio, 1929, ed altri fino al San Filippo e al Sant’Eugenio), e del dopoguerra (Sant’Andrea, con una costruzione infinita dal 1974 al 2001, ed altri). Le esigenze sanitarie di Roma si completano solo grazie ai 5 poli universitari (statali e non), ai 9 ospedali religiosi ed ai numerosi istituti di ricovero e cura a carattere scientifico pubblici e privati localizzati nella città.

Sebbene in modo caotico e spesso non pianificato, un certo equilibrio è stato raggiunto per risolvere le varie esigenze: alcuni poli di eccellenza medica e chirurgica, una struttura dedicata ai problemi polmonari (Forlanini), un centro rinomato per le malattie infettive anche esotiche (Spallanzani), un centro di eccellenza per la pediatria (Bambin Gesù), più recentemente una rete di strutture per la riabilitazione, un ospedale con la vocazione del pronto soccorso (Sant’Andrea), alcuni ospedali specializzati (odontoiatria, oftalmologia, traumatologia), un istituto nazionale dei tumori, istituti di ricerca in oncolgoia, biotecnologie, ecc.

Allo stato attuale, il sistema sanitario romano è organizzato su 5 ASL urbane e 3 suburbane (oltre queste, nel Lazio ve ne sono altre 4) e comprende 4 aziende-poli ospedalieri autonomi (San Giovanni, San Camillo, San Filippo Neri e Sant’Andrea) più altre due aziende per i due policlinici statali; e poi:

• 6 ospedali pubblici generali a Roma,
• 11 più piccoli nella provincia (in via di razionalizzazione, accorpamento e riduzione),
• 6 ospedali specialistici,
• 3 policlinici universitari privati,
• 9 ospedali appartenenti ad ordini o enti religiosi (compreso il Policlinico Gemelli dell’Università Cattolica e l’Israelitico, nonché un ospedale dell’Ordine di Malta), praticamente tutti “ex classificati”, cioè a suo tempo riconosciuti come ospedali generali di zona e convenzionati,
• 4 istituti pubblici di ricovero e cura a carattere scientifico,
• 4 istituti privati di ricovero e cura riconosciuti come tali dal Ministero della salute,
• 1 ospedale militare.

Le strutture private, riconosciute e convenzionate, sono quindi una parte importante della sanità romana.

Tutto questo a fronte di una popolazione nel Lazio di 5.561.000 (il 9% della popolazione italiana), nella Provincia di Roma (corrispondente all’area metropolitana) di 4.244.000 e nel Comune di Roma di 2.719.000, di cui il 52% donne, e con una popolazione di ultrasessantacinquenni che si avvicina ad essere 1/5 del totale. Le cause di morte più frequenti sono gli incidenti cardiovascolari (46% per le donne e 38% per gli uomini) ed i tumori (26% per le donne e 32% per gli uomini). Nel caso delle donne il tumore principale è quello mammario, nel caso degli uomini i tumori polmonare e gastrointestinali. I tassi di mortalità presentano una eterogeneità geografica con i valori più alti in parti del Comune di Roma e delle Province di Roma e Viterbo. Alcune situazioni di nocività sono dovute a cause naturali come il gas radon emesso dal sottosuolo e l’arsenico nelle falde acquifere.

La spesa sanitaria del Lazio ha superato i 10.000 milioni di Euro nel 2005 e nel periodo 2000-2005 ha avuto il più alto incremento tra le regioni (52% rispetto ad una media di 39%) dopo la Sicilia; nel 2010 è arrivata a 11.160 milioni di Euro, il che sembrerebbe indicare un notevole rallentamento dell’incremento della spesa, peraltro simile ai livelli europei . La spesa non appare relativamente anomala se osservata come percentuale del PIL (circa 6-7% insieme ad altre 11 regioni, mentre le rimanenti 8 regioni e molti casi stranieri mostrano un valore superiore) e come spesa pro-capite. Il tasso di utilizzo delle strutture ospedaliere è superiore all’80%, quindi fra i migliori, la spesa ospedaliera convenzionata è intorno al 14%, vicino alla media nazionale. La lunghezza di degenza media è di gran lunga superiore alla norma, indicazione questa di un eccesso di ricorso al ricovero probabilmente dovuto a cause organizzative (collegate alle esecuzione di analisi cliniche e strumentali e alle carenze di day-hospital).

In genere, i costi degli ospedali ex classificati (in precedenza noti come ospedali generali di zona), quasi tutti religiosi nel caso di Roma, sono stati sempre inferiori a quelli del pubblico, fin da quando era stato istituito il sistema di remunerazione a "retta di degenza giornaliera" ed ancor di più quando si passò al sistema “Drg” (sistema di finanziamento a prestazione). Valutazioni queste riportate da sempre dalle analisi della stessa Regione Lazio.

In sintesi, il Lazio - e quindi Roma - si trascina dietro un problema di deficit e del suo rientro, ma non mostra particolari anomalie, in particolare nel caso della spesa ospedaliera, compresa quella convenzionata. Gli sprechi stanno altrove oppure riguardano il problema organizzativo dei ricoveri e delle degenze.

In questo quadro, la scure dei tagli di Monti, Balduzzi e Bondi si è abbattuta senza un percorso preciso di analisi delle differenze, degli sprechi e delle insufficienze, ma prendendo dapprima di punta in modo indiscriminato la spesa ospedaliera convenzionata, e quindi di fatto i 9 ospedali religiosi e qualcuno dei privati, tagliando fino a quasi 100 milioni di Euro l’anno. La spiegazione sembra risiedere nella preferenza accordata ad alcuni ospedali pubblici – cosa comprensibile e forse giustificata. Ma in tal modo, non si è attaccato il problema degli sprechi che, nella migliore delle ipotesi, sono ovunque.

D’altro canto, dopo aver colpito il privato, è sembrato che il commissario Bondi si volesse dedicare al pubblico, con l’intenzione di chiudere o riaccorpare il San Filippo Neri (colpevole di esser troppo vicino al Sant’Andrea), l’Oftalmico, CTO, Eastman (troppo specialistici), il Forlanini (già accoppiato al San Camillo), lo Spallanzani (che pure è di fama internazionale, una struttura di cui tutti i paesi avanzati si sono dotati in caso di epidemie). I criteri sembrano soprattutto geografici: non si entra nel merito né dal punto di vista medico né da quello del livello delle prestazioni. D’altro canto, qualche giorno dopo, è stata annunciata una decisione diversa: quella di trasformare Forlanini, CTO, Eastmam e Oftalmico in centri per malati cronici, poliambulatori e “hospice” per malati terminali: tutto questo mentre si chiudono i centri per la fisioterapia dedicati in parte agli stessi malati cronici; e mentre si dice di voler combattere l’”eccessiva frammentazione delle prestazioni”.

In realtà, non è neanche chiaro se il commissario Bondi, il governo, la Regione si muovano secondo un piano di ristrutturazione preciso – ma allora perché non lo rendono pubblico – oppure applichino dei criteri improvvisati di tagli su base aritmetica e geografica, o ancora se stiano soltanto improvvisando. Le notizie di stampa riportano che lo staff di Bondi sia formato da due funzionari, uno della ASP Lazio (l’agenzia di sanità pubblica, un ente strumentale della Regione “per l’esercizio delle funzioni ad essa riservate in materia sanitaria”) e l’altro un dirigente della Regione responsabile della programmazione sanitaria. Per competenti che siano, non sembra che abbiano fatto notare al commissario che scelte drastiche  non possano essere basate solo su criteri “non-sanitari”. Ad esempio, nelle decisioni del commissario sono evidenti due gravi incongruenze: la perdita di autonomia dello Spallanzani, forse rientrata ma comunque pensata, contrariamente all’esigenza di un istituto specializzato, in grado di intervenire in caso di gravi episodi epidemici dovuti a “nuove malattie”; la decisione, che ha dell’incredibile, di chiudere il San Filippo Neri, un grande ospedale dotato di numerosi punti di eccellenza, che non si sa che fine potrebbero fare. Due esigenze emergono: la messa a punto di un piano reale e realistico, non “fluido”, che delinei il futuro delle conoscenze, delle strutture e del personale nel caso di tagli; il ritorno alla consultazione di esperti del campo, medici, biologi, professionisti, scienziati – categorie ben diverse da quella dei “tecnici” nel significato assunto sotto l’attuale governo.

E ancora: può non piacere, ma gli ospedali ex classificati sono essenziali nel quadro romano: completano la risposta al fabbisogno di assistenza ospedaliera, sono in genere più organizzati e più “umani” (come dimostrato dagli inferiori tempi di attesa) e – cosa molto importante – si sono in tempo utile attrezzati per affrontare i problemi degli anziani e delle malattie croniche connesse all’allungamento della vita, offrendo una panoplia che va dalla geriatria alla convalescenza assistita, alla fisioterapia, alla riabilitazione, oltre all’assistenza per malattie di rilevanza sociale come quelle neurologiche; in certi casi, offrono persino il cosiddetto “privato sociale”, ossia assistenza a pagamento a costi molto bassi. I tagli hanno causato una prima crisi con diminuzione dei servizi ed i primi effetti sull’assistenza e sull’occupazione. Gli ospedali religiosi hanno iniziato dal 6 dicembre a non accettare le impegnative basate sulle “ricette rosa”, con le eccezioni delle urgenze e dei ricoveri d’urgenza, rimandandole a dopo il 7 gennaio, in reazione a quello che è apparso come una riduzione retroattiva del 7% del budget per le prestazioni di dicembre decisa dal commissario Bondi.

Chi scrive ritiene che l’assistenza ospedaliera debba essere innanzi tutto fornita dallo stato in una varietà di modi, evitando di cancellare il privato soprattutto quando è portatore di decenni di esperienza culturale, organizzative e tecnologica. Non è accettabile poi che le inefficienze del pubblico non vengano perseguite in modo specifico: dal numero dei primariati con una presenza irrisoria di letti all’assenza di alcuni sviluppi della medicina moderna, dal caos organizzativo alle disfunzioni nell’impiego del personale, all’assenza della turnazione delle prestazioni, alla meritocrazia nella carriera e nelle retribuzioni.

Per il momento, la difesa delle ragioni degli istituti religiosi ed ex classificati corrisponde alla difesa degli anziani, degli ammalati cronici, dei diversamente abili, dei pazienti in urgenza o in riabilitazione, tutti soggetti che nel servizio pubblico non trovano adeguata assistenza. E' necessario ovviamente esercitare i più rigorosi controlli di spesa e di rispetto delle procedure negli ospedali convenzionati come in quelli pubblici. Essere laici significa anche fare i conti con la realtà di queste strutture.

Nota: Chi scrive ha lavorato per decenni nel settore della ricerca biomedica ed è affetto da circa 15 anni da una forma di morbo di Parkinson. Cogo l’occasione per riconoscere l’ottima assistenza e gli sforzi e la perizia professionale esercitati per un controllo della malattia dal personale degli ospedali Fatebenefratelli all’Isola Tiberina, San Raffaele alla Pisana, San Raffaele al Portuense, Cristo Re e il Centro Eugheia.

OCCHIO A….
Massimo Mucchetti
Cinque cose (non dette) sulla sanità: I veri conti e quei danni sul modello USA.
Corriere della Sera, 29 novembre 2012, pag. 16.
http://sitesearch.corriere.it/archivioStoricoEngine?q=mucchetti%20sanita%20modello%20usa

Apriamo in questo numero una nuova rubrica in cui consigliamo al lettore articoli possono essere di interesse per i lettori dell’Astrolabio. Gli articoli possono anche non rappresentare le opinioni degli Amici della Terra o della redazione dell’Astrolabio.

Il primo articolo segnalato, di Massimo Mucchetti, riguarda il problema del ruolo delle polizze private nel quadro dell’assistenza medica americana e rientra nel quadro in cui ricadono anche le attività in Italia di alcune strutture ospedaliere.